【もち吉】力水定期お届けコース お申込フォーム



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お名前 必須
記入例:もち吉 太郎
フリガナ 必須
記入例:モチキチ タロウ
郵便番号 必須
半角数字と半角の「-」のみ。記入例: 012-3456
ご住所 必須
記入例:福岡県直方市下境2400番地
電話番号(もち吉にご登録がある方はご登録の電話番号) 必須
半角数字と半角の「-」のみ。記入例: 012-3456-7890
日中の連絡先の電話番号(上記の電話番号以外をご希望の場合は、入力をお願いいたします)
半角数字と半角の「-」のみ。記入例: 012-3456-7890
メールアドレス 必須
確認のため、再度ご入力してください。

※ご注文に不備がある時は、ご依頼主様の【メールアドレスまたは電話番号】へご連絡させていただきます。

※お届け先がご依頼主様と異なる場合は【備考欄】へ【お届け先様のお名前、郵便番号、住所、電話番号】のご記入をお願いします。


■下記の中からご希望の商品名とお届け数を必ずご入力してください。

ご希望の商品名 必須
※ご希望の商品をお選びください
ご希望の商品名 のお届け数 (数量) 必須
※ご希望の商品の数量をお選びください

※お届け希望の商品が2種類以上の場合は、【備考欄へ【商品名と数量】のご記入をお願いします。

■お支払方法のいずれかよりお選びください。 必須
商品同梱の振込用紙
代金引換(運送会社の配達の方へのお支払 ※代引き手数料(330円~)もお客様のご負担となります)
■ご希望のコースのいずれかをお選びください。 必須
毎月1回
2か月に1回
お届け開始年月日 必須
記入例:2026-01-01 ※お届け開始年月日は2週間以上先の期日をご記載ください。

※例えば、お届け開始年月日を2026-01-01をご指定の場合、毎月1回コースをご選択の時、次回は「2月1日」、その次は「3月1日」と、毎月1日に定期配送いたします。

2か月に1回コースをご選択の時、次回は「3月1日」、その次は「5月1日」と、隔月1日に定期配送いたします。

備考欄

※ この商品は出荷完了メールの送信、ポイントの付与、購入履歴への表示は致しておりません。予めご了承ください。