瞑想レッスンお申し込みフォーム
名前 *
性別 *
メールアドレス *
※このメールは自動返信となっております。携帯メールの方でPCメールの受信を拒否されている場合、返信メールが届きません。info@taki-total-therapy.comからのメールを受け取れるように設定をお願いします。
携帯電話番号 *
記入例: 012-3456-7890
ご利用メニュー *
対面個別レッスン2回前納ご一括¥30000
対面個別レッスンつど払い¥16000×2回
スカイプレッスン2回前納ご一括のみ¥25000
[卒業生限定]対面個別レッスン¥10000(60分/1回)
1、 【予約日は、HP内の「ご予約状況」→「ご予約状況カレンダー」をご確認のうえ、第3希望までお願いします】 *
希望時間は(以下のいずれか1つにチェックを入れて下さい) *
9:30
12:30
15:30
2、 *
希望時間は(以下のいずれか1つにチェックを入れて下さい) *
9:30
12:30
15:30
3、 *
希望時間は(以下のいずれか1つにチェックを入れて下さい) *
9:30
12:30
15:30
現在、心のケアの為に通院をしていますか?(以下のいずれかにチェックを入れて下さい) *
はい
いいえ
現在服用中のお薬があったらご記入ください
瞑想レッスンを受けてどのような自分になりたいですか? あなたの目的、その他瀧本に伝えたい事など、ご自由にお書きください。 (例:心を整えたい・リラックスしたい等) *
※SSL暗号化通信対応しております。すぐに返信メールが届きますのでご確認をお願いいたします。